Что канадские врачи думают про препараты для трансгендерной молодежи?

На прошлой неделе был опубликован долгожданный — и вызывающий споры — национальный обзор гендерно-ориентированной помощи молодежи в Англии, в результате чего заголовки газет по всей Великобритании написали, что гендерная медицина "построена на шатком фундаменте".

Обзор Cass, проведенный под председательством педиатра Хилари Касс, был проведен по заказу Национальной службы здравоохранения Англии (NHS) в 2020 году.

Еще до публикации окончательного отчета обзор привел к значительным изменениям в молодежной гендерной медицине в Англии, где споры по поводу ухода за трансгендерами становятся все более ожесточенными, поскольку молодежь жалуется как на длинные очереди, так и на то, что медицинские процедуры слишком легко доступны.

В прошлом месяце результаты проверки Cass привели к запрету на назначение гормонов, подавляющих половое созревание, за исключением молодежи, участвующей в клинических исследованиях.

Это отход от стандартов медицинской помощи, поддерживаемых многими международными медицинскими организациями, включая Канадское педиатрическое общество (CPS), Американскую академию педиатрии и Всемирную профессиональную ассоциацию по охране здоровья трансгендеров. Хотя несколько европейских стран, включая Швецию, также ограничили доступ молодежи к препаратам, блокирующим половое созревание, и другим медицинским процедурам.

В отчете приводится систематический обзор фактических данных, который выявил "отсутствие высококачественных исследований" о том, что препараты, блокирующие половое созревание, могут помочь молодым людям с гендерной дисфорией.

В то время как эксперты в этой области говорят, что необходимо провести дополнительные исследования, канадские врачи, которые беседовали с CBC News, не согласны с выводом о том, что нет достаточных доказательств того, что блокаторы полового созревания могут помочь.

"На самом деле существует множество доказательств, просто они не представлены в виде рандомизированных клинических испытаний", - сказал доктор Джейк Дональдсон, семейный врач из Калгари, который лечит трансгендерных пациентов, в том числе назначает блокаторы полового созревания и гормональную терапию в некоторых случаях.

"Это все равно что сказать беременной женщине: "Поскольку у нас не было рандомизированных клинических испытаний по уходу за беременными, мы не собираемся оказывать вам медицинскую помощь"....Это совершенно неэтично".

Что такое блокаторы полового созревания?

При оценке лекарственного средства или метода лечения всегда возникает вопрос: насколько оно безопасно и эффективно?

"Блокаторы полового созревания десятилетиями использовались для лечения преждевременного полового созревания", - сказал доктор Сэм Вонг, глава отделения педиатрии Медицинской ассоциации Альберты.

"У каждого лекарства есть побочные эффекты, и я бы поговорил [с пациентами и их семьями] о побочных эффектах, но по большей части это безопасное лекарство".

Препараты, блокирующие половое созревание, замедляют или приостанавливают действие гормонов, вырабатываемых организмом молодого человека, например, задерживают наступление менструации или физические изменения, такие как рост груди, понижение голоса или увеличение кадыка.

Их последствия считаются обратимыми. Когда прием лекарств прекращается, половое созревание возобновляется.

Согласно заявлению CPS, эти препараты приводят к снижению плотности костной ткани во время их приема, и врачи могут посоветовать меры по противодействию этому, например, упражнения с отягощениями и использование кальция или витамина D по мере необходимости.

Их эффективность в замедлении полового созревания не подлежит сомнению.

В настоящее время Национальная служба здравоохранения Англии запретила использование этих препаратов специально для лечения "детей и молодых людей, страдающих гендерной неконгруэнтностью/гендерной дисфорией". (План Альберты по запрету препаратов, блокирующих половое созревание, и гормональной терапии для молодежи в возрасте до 16 лет также связан с утверждением гендера.)

Вонг говорит, что, когда он разговаривает с пациентом и его семьей, он обсуждает более широкую картину лечения, направленного на укрепление гендерного равенства, включая "необходимость получения консультации и тщательного обследования, прежде чем принимать какие-либо лекарства". Он направляет тех, кто хочет изучить применение лекарств, к специалисту.

"Иногда эти блокаторы позволяют пациенту и его родителям прожить еще пару лет, не сталкиваясь с последствиями полового созревания, чтобы решить, хотят ли они перейти к более гендерно ориентированному лечению", такому как гормональная терапия.

Дональдсон говорит, что среди пациентов, которых он лечит, он наблюдал значительное улучшение качества жизни у трансгендерной молодежи, получавшей препараты, блокирующие половое созревание.

"Если молодому трансгендеру отказывают в приеме лекарств и заставляют проходить период полового созревания, который не соответствует его гендерной идентичности, это приводит к тому, что он становится трансгендерным человеком на всю оставшуюся жизнь".

Оценка доказательств

Всемирная профессиональная ассоциация охраны здоровья трансгендеров (WPATH) в своих влиятельных рекомендациях отмечает, что "количество исследований, посвященных гендерно-ориентированной помощи молодым людям, по-прежнему невелико", но "количество фактических данных, подтверждающих эффективность раннего медицинского вмешательства, медленно растет".

Многочисленные исследования, на которые ссылаются WPATH, CPS и другие медицинские организации, показывают, что доступ к блокаторам полового созревания помогает трансгендерной молодежи и связан с улучшением психического здоровья и снижением риска возникновения суицидальных мыслей и идей.

Разница между этой характеристикой и обзором, опубликованным на прошлой неделе в Великобритании, сводится к тому, как оцениваются результаты проведенного до сих пор исследования.

Хотите быть в курсе главных новостей Канады? Наш Telegram-канал - идеальное место для этого! Мы тщательно собираем и публикуем ежедневные дайджесты, чтобы вы всегда были в курсе последних событий. Присоединяйтесь к нам прямо сейчас и не упустите ни одной важной новости! 

В систематическом обзоре, опубликованном в рецензируемом журнале Archives of Disease in Childhood, были проанализированы 50 рецензируемых статей, опубликованных в период с 2006 по апрель 2022 года, и их доказательная база была оценена как низкая, умеренная или высокая в зависимости от таких факторов, как план исследования, результаты и количество вовлеченных пациентов.

Одно из них было оценено как имеющее высокое качество, 25 - как имеющее среднее. Двадцать четыре статьи, включая исследование 2020 года о блокаторах полового созревания и суицидальных мыслях, основанное на опросе 20 000 взрослых трансгендеров, были исключены из обобщения как "некачественные".

"Невозможно сделать никаких выводов о влиянии гендерной дисфории на психическое и психосоциальное здоровье или когнитивное развитие", - пишут авторы.

Доктор Техсин Ладха, педиатр из Эдмонтона и доцент Университета Альберты, говорит, что обзор может вводить в заблуждение и игнорирует контекст педиатрической медицины, где часто имеются неполные доказательства.

"Так обстоит дело практически во всех областях медицины, потому что стоимость, время, осуществимость и этические возможности проведения того, что считается высококачественным научным исследованием, просто отсутствуют", - сказала она.

По ее словам, провести это исследование может быть еще сложнее, когда речь заходит о маргинализированных группах населения, таких как трансгендерная молодежь. "Они не считались приоритетными или важными".

Вонг согласен с тем, что в педиатрии часто не хватает высококачественных исследований, и говорит, что 75% лекарств, назначаемых детям, используются "не по назначению", поскольку они никогда не тестировались на детях.

Что означает "доказательства низкого качества"?

Золотым стандартом в определении эффективности лечения является рандомизированное контролируемое исследование, в ходе которого ни пациент, ни врач не знают, получают ли они лечение или плацебо.

Но Вонг говорит, что это не всегда осуществимо.

Помимо этических соображений, связанных с проведением такого исследования психического здоровья молодых людей с гендерной дисфорией, невозможно было бы держать участников в неведении.

"В течение нескольких месяцев человеку становится очевидно, что он принимает препараты, блокирующие половое созревание, или нет. Итак... у них есть чувства и впечатления о том, через что они должны пройти", - сказал Вонг. "Так что это повлияет на само исследование".

По словам Ладхи, опросы и интервью считаются некачественными доказательствами в медицине, но это может ввести в заблуждение широкую общественность.

"Многие люди увидели бы некачественные доказательства и подумали бы, что это может навредить нашим детям. Но это не так."

Даже такая рутинная процедура, как лечение ушной инфекции у ребенка антибиотиками или обезболивающими, может не иметь убедительных доказательств, отмечает Дональдсон.

"Это не значит, что каждый раз, когда мы видим ушную инфекцию, мы просто разворачиваемся и идем в другую сторону. Иногда ушную инфекцию нужно лечить, а иногда и нет."

Ладха поинтересовался, не был ли этот отзыв "предвзятым".

"Я думаю, что сама постановка вопроса действительно создавала впечатление, что он пытается посеять страх перед гендерно-ориентированным лечением", - сказала она.

Дональдсон назвал обзор Cass "политически мотивированными".

Обзор Cass, хотя и претендовал на то, чтобы стать независимой оценкой, был раскритикован трансгендерными активистами Великобритании как некорректный и направленный против трансгендеров, а в Международном журнале здоровья трансгендеров (International Journal of Transgender Health) он был описан как продукт враждебного отношения Великобритании к трансгендерам.

Авторы обзора из Йоркского университета в Англии отказались комментировать свое исследование, хотя оно было опубликовано в пресс-релизе Британского медицинского журнала.

Канадские организации поддерживают доступ к препаратам

Хотя результаты обзора используются для ограничения доступа к препаратам, блокирующим половое созревание, в Великобритании, ни одна канадская медицинская организация, ответившая на CBC News, не заявила, что изменит свои рекомендации.

"Как и во всех областях медицины, новые фактические данные оцениваются по мере их поступления", - говорится в заявлении Канадского педиатрического общества.

"Современные данные свидетельствуют о том, что блокаторы полового созревания безопасны при надлежащем применении, и они по-прежнему являются одним из вариантов, который следует рассматривать в рамках более широкого подхода к психическому и психосоциальному здоровью пациента".

Организация Children's Healthcare Canada, представляющая интересы детских больниц, сослалась на свое предыдущее заявление в поддержку научно обоснованной гендерной помощи молодежи, заявив: "Наша позиция по этому вопросу остается неизменной".

Врачи говорят, что они привыкли консультировать пациентов о том, что известно, а что нет, когда дело доходит до лечения, и помогать им сделать осознанный выбор.

"Ничто из этого не делается в вакууме", - сказал Дональдсон.

"У нас есть учреждения, основанные на фактических данных, которые оказывают такую помощь отдельным лицам в соответствии с методическими рекомендациями и наилучшими имеющимися доказательствами".